老年人隨著年齡的增長，身心功能逐漸退化，慢性病發(fā)病率高,，多有身體功能受限或殘疾的發(fā)生[1],。良好的居家康復護理（Home-based rehabilitation nursing）不僅可以延遲或恢復其自理能力的喪失[2],，緩解慢性病痛[3],，還可以節(jié)約醫(yī)療成本,，減輕患者家庭的經(jīng)濟負擔[4],。我國老年居家康復護理尚處于起步階段,，本文將分析我國老年居家康復護理的現(xiàn)狀，指出其存在的問題,，并提出相應的解決策略,，以期為我國老年居家康復護理的進一步發(fā)展提供參考。
1 居家康復護理的定義和內(nèi)涵
國內(nèi)外對其概念未作明確界定，一般認為是將現(xiàn)代整體護理融入社區(qū)康復,，在康復醫(yī)師的指導下,，社區(qū)護士依靠政府和社會力量以家庭為單位，社區(qū)為范圍為居家的病傷殘者提供的一切康復護理活動,，以減少其身體的,、心理的和社會的功能障礙或最大限度地恢復其功能，使之重返社會,，以提高生活質(zhì)量[5-7],。老年人康復護理應從兩方面考慮：一要采取措施延緩或減輕生理功能的衰退，二要預防,、減輕或逆轉(zhuǎn)疾病造成的殘疾[8],。
居家康復護理的具體內(nèi)涵主要有以下幾個特點：
(1）范疇：屬于社區(qū)護理，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分[9, 10],。
(2）服務(wù)地點：家庭或社區(qū)機構(gòu),。
(3）服務(wù)提供者：社區(qū)或醫(yī)院康復護理工作者，社區(qū)護士占據(jù)主要地位[10],。
(4）服務(wù)對象：遺留有各種身體功能障礙或殘疾患者,，其中老年人為主要服務(wù)對象。
(5）服務(wù)內(nèi)容：居家康復護理主要包括評估家庭環(huán)境,、病人的活動能力等,，根據(jù)患者實際情況制定康復護理計劃，以及后期的計劃執(zhí)行,、評價,、反饋等[11]。主要包括6個方面的內(nèi)容[12, 13]：①營造安靜舒適的生活環(huán)境,；②宣教康復知識,；③飲食指導；④個人衛(wèi)生指導,；⑤殘損部位的功能鍛煉,；⑥指導心理護理。
2我國老年居家康復護理的開展現(xiàn)狀
由于醫(yī)學模式,、健康意識的轉(zhuǎn)變,，老年人康復需求日益增加。老年人急性期康復主要集中于大型醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后有條件者轉(zhuǎn)診于一些康復機構(gòu),，如老年人康復中心。但由于我國康復醫(yī)療機構(gòu)有限,、老年人健康保健制度不完善,、社會保險制度不健全等原因,，大部分老年病人并不能享受機構(gòu)康復，主要是回家休息養(yǎng)病,，難以得到系統(tǒng)和正規(guī)的康復治療和護理,。而疾病造成的殘疾需要一個長期的康復過程，若出院后無專業(yè)人員指導和幫助,，就會錯過良好的康復訓練時機,，留下各種后遺癥?？祻妥o理是康復治療的延續(xù),，任何成功的康復都離不開康復護理[7]。
隨著預防-醫(yī)療-康復三位一體大衛(wèi)生觀的實施,，康復醫(yī)學得到迅速發(fā)展,，而康復護理發(fā)展相對遲緩、不協(xié)調(diào)的矛盾更加突出,。我國從1986年開展社區(qū)康復護理,，經(jīng)過幾十年的試點和推廣已經(jīng)取得了一定進展，但出院后有關(guān)恢復期或維持期的持續(xù)性康復護理,，在我國尚是非常薄弱的環(huán)節(jié),。
現(xiàn)段階，我國社區(qū)康復護理模式主要是將社區(qū)康復融人初級衛(wèi)生保健范疇中,，依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生點實施,，有部分綜合醫(yī)院試點開展對社區(qū)康復工作進行指導的模式或家庭病床模式[14]，例如,患者出院前由主管護士,、康復醫(yī)生,、物理治療師、患者及其家屬參與,，對其進行院前評定并制定出院后康復護理方案,。出院后患者按制定的方案進行治療，由家屬監(jiān)督執(zhí)行,，主管護士定期電話隨訪,，進行心理護理、健康教育及督促康復訓練等[13],。目前國內(nèi)對于老年人常見病，比如腦卒中,、癡呆,、骨折等并發(fā)的后遺癥，進行了一定的家庭康復護理的嘗試[15-17],，但并未形成系統(tǒng)的作業(yè)流程,。
3.我國老年居家康復護理存在的主要問題：
3.1 社區(qū)護理發(fā)展不成熟,，限制了居家康復護理的發(fā)展
社區(qū)康復是一種在基層對各種殘疾及其他康復對象服務(wù)的新途徑，約70％的患者的康復問題可以在社區(qū)內(nèi)得到解決[18],。社區(qū)作為老年人康復的重要平臺,，其護理質(zhì)量的好壞直接影響了居家康復護理質(zhì)量。然而目前我國社區(qū)護理發(fā)展不成熟,，仍然存在管理體制不完善,、社區(qū)護理服務(wù)普及率較低、服務(wù)內(nèi)容單一[19]等一系列問題,，從一定程度上阻礙了我國老年居家康復護理的進程,。
3.2 缺乏系統(tǒng)的、專業(yè)的康復指導
加強社區(qū)康復護理人才的培養(yǎng)是推動社區(qū)康復護理的有力保證,。然而我國從事老年人康復護理的專業(yè)人士很少,，大都是社區(qū)護士進行簡單的康復指導，我國社區(qū)護理從業(yè)護士主體年齡偏大且多由普通護理學專業(yè)畢業(yè)的醫(yī)院護士轉(zhuǎn)崗而來,，較少受過專業(yè)康復知識的訓練,，存在對康復知識認識不充分的問題[20],不能將康復對象當作整體來考慮，忽略將社區(qū)康復護理作為與預防,、醫(yī)療,、保健、健康教育,，計劃生育指導為一體的綜合性服務(wù)[21],。
3.3 老年人及其家屬康復知識缺乏、康復意識不強
“未富先老”是我國特殊國情,，由于經(jīng)費不足和健康宣教不充分等原因,，我國老年人及其家屬的康復知識缺乏，普遍存在康復意識不強的問題,。馮正儀等[22]對上海市52名社區(qū)高血壓腦卒中患者進行家庭康復行為調(diào)查發(fā)現(xiàn)：從不進行鍛煉者31人(59．7％),，僅在室內(nèi)或戶外走走者9人(42．8％)，鍛煉方法不正確者11人(52．3％) ,。王利群等[23]調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)家庭照護者對腦卒中疾病的知識掌握不夠,，無論是專業(yè)知識還是康復知識均缺乏了解，特別是康復訓練方法,、預防復發(fā)及并發(fā)癥,、心理支持等方面的知識嚴重缺乏，知道者分別只占14．53％,、15．38％,、23．08％。病患家庭主要照顧者對康復護理知識的獲得途徑較為單一,，主要集中于從醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員處獲得信息和相關(guān)指導,，自我學習的途徑匱乏,，處于信息被動輸入狀態(tài)[24]。
3.4 缺少必要的家庭,、社會支持
老年人的家庭康復離不開家庭關(guān)懷和社會大環(huán)境的大力支持,。社會支持可作為心理刺激的緩沖因素或中介因素, 對健康產(chǎn)生間接的保護作用,從而有益于健康。研究顯示[25],，有家庭成員主動參與協(xié)助康復的患者,，其康復效果、功能恢復程度比沒有家庭支持的有明顯進步,。然而國內(nèi)老年患者的家庭關(guān)懷和社會支持力度遠遠不夠,，例如馮正儀等[22]調(diào)查腦卒中后家庭康復環(huán)境改造情況發(fā)現(xiàn)：只有7.7％去除了門檻等地面障礙物，11.5％為患者準備了專用坐便器3.8％為臥床患者的床安裝床檔,；無一戶在衛(wèi)生間安裝扶手,。
3.5 國家政策發(fā)展不完善
任何一項衛(wèi)生服務(wù)的順利開展，都離不開國家衛(wèi)生政策的大力支持,。雖然《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》明確指出加快發(fā)展護理康復服務(wù),，但目前我國還沒有具體的針對老年居家康復的指導性政策條令。我國社區(qū)康復仍然存在領(lǐng)導重視不夠,、經(jīng)費短缺等一系列問題[18],。我國老年福利和社會醫(yī)療保障體系不健全，財政撥款有限,，社區(qū)康復處于“無源之水”的窘境,，高昂的費用不易報銷，使得許多殘障人士望而止步,，尤其是低保,，特困殘疾人，社區(qū)康復護理工作缺乏有力的物質(zhì)保證,，嚴重影響社區(qū)護士開展社區(qū)康復護理服務(wù)的積極性,。
4 對我國老年居家康復護理的建議和展望
4.1 完善社區(qū)康復設(shè)備，充分利用社區(qū)和家庭資源
曾友燕等[26]通過質(zhì)性訪談了解到老年人對專業(yè)性的家庭護理服務(wù)的需求意愿主要集中在家庭病床,、康復護理和健康教育系列服務(wù)3個方面,，因而政府應該大力發(fā)展社區(qū)康復，滿足人民群眾的切實要求,，確定專職康復護士指導康復訓練者,，選擇器材進行強身健體訓練。也可針對病人情況,，幫助病人制作簡單易行的器材,，讓病人在家進行治療，利用家庭資源,，制作訓練器具,。
4.2 建立專業(yè)的居家康復護理團隊，注重多學科合作
國外居家康復護理系統(tǒng)相對比較完善,，服務(wù)實施者常由專業(yè)的康復護理工作者,、臨床康復醫(yī)療專家、作業(yè)師,、營養(yǎng)師,、心理治療師、社會工作者等跨學科,、多專業(yè)的居家康復合作團隊組成[27, 28],，可以明顯提高康復護理水平，更好地為老年人服務(wù),。Young J 指出[29]在社區(qū)醫(yī)院的多學科團隊合作的康復護理比一般醫(yī)院的康復護理更能增強病人的獨立性,。國內(nèi)學者[30]對60例病情穩(wěn)定后出院的糖尿病腎病腹膜透析患者進行了隨機實驗，發(fā)現(xiàn)研究組實施多專業(yè)合作護理干預,，定期給予治療,、護理、心理以及營養(yǎng)等方面的康復指導后,，患者的心理健康和生活質(zhì)量明顯優(yōu)于實施居家自我管理方法的對照組,。
4.3普及居家康復知識、促進健康宣教
要想充分滿足老年人的身心康復需求,，就必須讓老年人及其家屬掌握基本康復護理知識,，從而科學地給與患者康復指導。美國一研究[32]將一般的康復護理和加入護士健康宣教的康復護理做了比較發(fā)現(xiàn)在卒中病人規(guī)范用藥行為上后者明顯優(yōu)于前者,。瑞典學者也表明[33]當中風患者親屬向醫(yī)生咨詢康復方法時遭到了拒絕或模糊的答案,，無形中增加了照顧者的負擔，會使他們經(jīng)歷類似局外人的感受,。因而通過多途徑普及居家康復知識和康復技能尤為重要,，例如我們可以利用大眾傳媒、小型座談會和個體咨詢相結(jié)合的方式,，開展健康教育宣傳,，提供包括患肢功能鍛煉、語言功能訓練,、康復器械的使用在內(nèi)的指導或服務(wù)[10],；由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員或社區(qū)衛(wèi)生志愿者負責定期為老年人提供心理保健服務(wù)等。
4.4 重視家庭關(guān)懷和社會支持,，完善政策制度
日本自2000年介護保險法實施以來,，加強了在宅老人介護預防的力度，虛弱老人的社區(qū)康復運動得到了大力的發(fā)展[31],；在美國由白宮直接領(lǐng)導下的美國健康和人類服務(wù)部(the US department of health and human service,，HHS)的5年公共醫(yī)療補助為17．5億美元,，主要用于幫助殘障者從療養(yǎng)院回到社區(qū)或其他機構(gòu)完成康復過程[10]。因而要想使居家老年康復護理事業(yè)得到良性運轉(zhuǎn),，國家必須加強社區(qū)康復護理經(jīng)濟上的支持和政策傾斜,。
4.5 完善三級康復整體護理網(wǎng)絡(luò)
三級康復整體護理是三級康復治療的延續(xù)，目前在腦卒中患者中得到了很好的運用,，腦卒中三級康復整體護理流程為：首先在神經(jīng)內(nèi)科住院,接受為期1個月的急性期神經(jīng)科常規(guī)治療和早期康復,由康復護士介入和觀察病情,并監(jiān)督患者繼續(xù)進行康復治療,。在第2個月初患者轉(zhuǎn)到康復病房,或出院后每天到康復中心,由康復治療師繼續(xù)進行訓練,康復護士配合康復治療師進行功能訓練、協(xié)調(diào)康復團隊工作,、實施健康教育,、進行心理護理、加強家庭社會支持,、指導康復器具的使用等,這一階段一般為2個月左右,。而后第三階段轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)進行進一步康復訓練，由康復護士定期入戶訪視[34],。三級康復整體護理更加注重醫(yī)療,、康復、護理三者的有機結(jié)合,，注重醫(yī)院,、康復機構(gòu)、社區(qū)或家庭的密切聯(lián)系,，從而使殘障者能得到不間斷,、規(guī)范的康復護理服務(wù)，達到早期康復,、持續(xù)康復的目的,，因而該方式值得完善和進一步的推廣。
參考文獻
[1] 金新政, 詹引. 老年健康管理綜合策略研究[J]. 醫(yī)學與社會, 2010,(01):46-48.
[2] Ben SFZ, Fendri Y, Jellad A, et al. Efficacy and treatment compliance of a home-based rehabilitation programme for chronic low back pain: a randomized, controlled study[J]. Ann Phys Rehabil Med, 2009,52(6):485-96.
[3] Vik K, Nygard L, Lilja M. Encountering staff in the home: three older adults' experience during six months of home-based rehabilitation[J]. Disabil Rehabil, 2009,31(8):619-29.
[4] Tousignant -M, Desrosiers -J, Tourigny -A, et al. Costs of a home-based rehabilitation program for older adults after lower limb orthopedic surgery: a pilot study[J]. Arch-Gerontol-Geriatr, 2005,41:51-60.
[5] Wottrich -, von-Koch -L, Tham -K. The meaning of rehabilitation in the home environment after acute stroke from the perspective of a multiprofessional team[J]. Phys-Ther, 2007,87:778-88; discussion 788-91.
[6] 傅燕飛, 方興. 社區(qū)康復護理的優(yōu)勢和發(fā)展[J]. 中國健康月刊：學術(shù)版, 2010,29(11):96-96.
[7] 董麗萍, 李和興, 張金聲, 等. 社區(qū)康復護理對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的影響[J]. 中國康復醫(yī)學雜志, 2009,(11):1032-1034.
[8] 畢強, 劉娟, 張清蓮. 老年人生活能力指標與老年病的康復護理[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2010,(22):215-216.
[9] 王衛(wèi)丹. 我國社區(qū)康復護理的現(xiàn)狀與思考[J]. 社區(qū)衛(wèi)生保健, 2011,10(4):301-302,304.
[10] 張冰, 王克芳. 美國腦卒中患者社區(qū)康復護理現(xiàn)狀及啟示[J]. 中國實用護理雜志：中旬版, 2009,(6):90-91.
[11] Chumbler NR, Rose DK, Griffiths P, et al. Study protocol: home-based telehealth stroke care: a randomized trial for veterans[J]. Trials, 2010,11:74.
[12] 文梅. 腦卒中患者的家庭康復指導[J]. 醫(yī)學信息•中旬刊, 2011,24(3):1015-1016.
[13] 潘秀琴, 王淑平, 張松勤. 老年性腰椎間盤突出癥的家庭康復護理[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師•醫(yī)學專業(yè), 2011,(14):257.
[14] 白躍宏, 俞紅, 楊新文, 等. 上海市徐匯區(qū)骨關(guān)節(jié)病社區(qū)康復調(diào)研[J]. 中國康復理論與實踐, 2009,(09):879-881.
[15] 林潔. 早期居家康復護理對腦卒中偏癱患者的影響[J]. 海南醫(yī)學, 2010,(18):153-154+148.
[16] 馮正儀, 胡永善, 錢曉路. 腦卒中家庭康復護理對日常生活活動能力的影響[J]. 中國臨床醫(yī)學, 2003,(02):148-150.
[17] 李寶榮. 精神病患者的社區(qū)康復護理指導[J]. 中國康復醫(yī)學雜志, 2005,20(8):613-614.
[18] 白金平. 關(guān)于開展社區(qū)康復的思考[J]. 醫(yī)學信息（西安上半月）, 2005,18(9):1202-1203.
[19] 黃素芳, 方鵬騫, 胡蘭, 等. 我國社區(qū)護理發(fā)展中存在的問題及對策[J]. 護理學雜志：綜合版, 2007,22(9):75-77.
[20] 吳麗榮. 社區(qū)康復護理開展現(xiàn)狀及護士培訓需求調(diào)查[J]. 中國護理管理, 2011,11(9):48-49.
[21] 張金聲, 李和興, 董麗萍, 等. 社區(qū)康復護理3年效果觀察[J]. 中國康復理論與實踐, 2009,11(15):1093-1096.
[22] 馮正儀, 胡永善, 等. 高血壓患者腦卒中后家庭康復行為調(diào)查[J]. 中國行為醫(yī)學科學, 2002,11(4):377-379.
[23] 王利群, 王利民, 關(guān)青, 等. 腦卒中家庭照護者對康復知識的掌握狀況及護理干預[J]. 中國老年學雜志, 2007,27(24):2420-2421.
[24] 王悠炯, 劉雋, 熊燕媚. 對腦卒中患者家庭主要照顧者中醫(yī)康復護理知識宣教的效果[J]. 解放軍護理雜志, 2010,27(22):1696-1698.
[25] 張小艷, 張振路, 吳婉玲, 等. 腦血管意外病人的心理狀況調(diào)查及對策[J]. 現(xiàn)代臨床護理, 2004,3(5):4-13.
[26] 曾友燕, 呂偉波. 老年人對專業(yè)家庭護理服務(wù)需求的質(zhì)性研究[J]. 中國實用護理雜志, 2006,22(8):9-10.
[27] Scalvini S, Zanelli E, Comini L, et al. Home-based exercise rehabilitation with telemedicine following cardiac surgery[J]. J Telemed Telecare, 2009,15(6):297-301.
[28] Wottrich AW, von KL, Tham K. The meaning of rehabilitation in the home environment after acute stroke from the perspective of a multiprofessional team[J]. Phys Ther, 2007,87(6):778-88.
[29] Young J, Green J, Forster A, et al. Postacute care for older people in community hospitals: a multicenter randomized, controlled trial[J]. J Am Geriatr Soc, 2007,55(12):1995-2002.
[30] 賈煥香. 多專業(yè)合作型康復護理模式對社區(qū)糖尿病腎病腹膜透析患者心理健康和生活質(zhì)量的影響[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2011,17(20):2422-2425.
[31] 張瑩, 福嶋裕美子, 福嶋啟祐. 日本社區(qū)醫(yī)療中的老年康復[J]. 中國全科醫(yī)學, 2008,11(5):394-394,396.
[32] Nir Z, Weisel-Eichler A. Improving knowledge and skills for use of medication by patients after stroke: evaluation of a nursing intervention[J]. Am J Phys Med Rehabil, 2006,85(7):582-92.
[33] Backstrom B, Sundin K. The experience of being a middle-aged close relative of a person who has suffered a stroke, 1 year after discharge from a rehabilitation clinic: a qualitative study[J]. Int J Nurs Stud, 2009,46(11):1475-84.
[34] 徐揚, 胡桂芳, 周平, 等. 三級康復整體護理方案對腦卒中偏癱患者運動功能康復的影響[J]. 齊魯護理雜志, 2010,16(16):10-12.
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